《長野美顔クリニック出張巡回カウンセリングＩＮ大町》
申し込みフォーム

●開催日時：スケジュールＡＭ10：00〜ＰＭ５：00

●開催場所：長野県大町市大町３０９１‐1

　　　　　　　　アプロード　　　2F 会議室

　　　　　　　　ＪＲ駅より　徒歩５〜６分
　　　　　　　
　　　　　　　　

　　　　　　

●カウンセラー：中山聖一先生

●カウンセリングスケジュール：
　　　　お一人、約１時間半のカウンセリングです。

　　（一人の先生で１日４人までのカウンセリングです）
＊カウンセリングの予約が一杯になった時点で申し込みを終了します。
　ご希望時間等も全て先着順ですので予めご了承ください。

●カウンセリング料金：一切無料
＊申し込み時には預り金１０００円の銀行振込が必要ですが、
当日のカウンセリング時にお返しします。

●出張カウンセリング申し込み手順：下記をご覧ください。

◆出張カウンセリングの申し込み手順◆
１：お申し込みのあった方には確認メールを返信します。
＊確認メールで確定した予約時間をお知らせします。

２：確認メールに明記してある長野美顔クリニック本部の口座に、預り金１０００円をお振込みください。
＊振り込み手数料はご負担ください。　

３：お振り込みが確認できた時点で、引き換えのカウンセリングチケットを郵送いたします

４：当日カウンセリングチケットをお持ちください。
　　その時点で預り金１０００円をお返しいたします。
＊チケットの紛失、当日のキャンセルの場合は返金には応じかねます。

出張カウンセリング申し込みフォーム

氏名：
フリガナ：
＊フルネームでお願いします。
（ニックネーム・苗字だけ・下の名前だけの記入は不可です。)
ご住所： 　 　 　 　 　 　 　
＊チケットを郵送しますので、マンション・アパート・番地名等まで詳細にお書きください。
電話番号：
＊一般電話・携帯電話どちらでも構いません。
ご職業：

ご結婚：

性別：

年齢：

肌トラブルの内容：
 （ご自分に該当するものをチェックして下さい。複数解答可）
ニキビ　ニキビ跡　しみ　しわ　くすみ　くま
敏感肌　超敏感肌　乾燥肌　脂性肌　赤ら顔
でこぼこ肌　かゆみ　炎症　アトピー　その他

カウンセリングご希望日時：
＊先着順ですので、ご希望時間に沿いかねる場合もありますが。
確定した予約時間は確認メールでお知らせいたします。
メールアドレス：
◆メールアドレスは正しくご記入下さい。間違ったアドレスですと確認メールがちゃんと届きません。
　　
　　　　
質問・トラブル内容：

　　

＊プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管する事をお約束します。
なお、確認メールは着信確認後２４時間以内に返信いたします。