《長野美顔クリニック長野店「信州長野美顔」
カウンセリング・ご予約》申し込みフォーム

●開催日時：スケジュールＡＭ10：00〜ＰＭ５：00

●カウンセラー：中山聖一先生

●カウンセリングスケジュール：
　　お一人、約１時間半のカウンセリングです。
　（一人の先生で１日４人までのカウンセリングです）
＊カウンセリングの予約が一杯になった時点で申し込みを終了します。
　ご希望時間等も全て先着順ですので予めご了承ください。

●カウンセリング料金：一切無料

◆カウンセリング・ご予約お申込み手順◆
１：お申し込みのあった方には確認メールを返信します。
＊確認メールで確定した予約時間をお知らせします。

カウンセリング・ケア予約申込みフォーム

氏名：
フリガナ：
＊フルネームでお願いします。
（ニックネーム・苗字だけ・下の名前だけの記入は不可です。)
ご住所： 　 　 　 　 　 　 　
＊チケットを郵送しますので、マンション・アパート・番地名等まで詳細にお書きください。
電話番号：
＊一般電話・携帯電話どちらでも構いません。
ご職業：

ご結婚：

性別：

年齢：

肌トラブルの内容：
 （ご自分に該当するものをチェックして下さい。複数解答可）
ニキビ　ニキビ跡　しみ　しわ　くすみ　くま
敏感肌　超敏感肌　乾燥肌　脂性肌　赤ら顔
でこぼこ肌　かゆみ　炎症　アトピー　その他

カウンセリング・予約ご希望日時：
＊先着順ですので、ご希望時間に沿いかねる場合もありますが。
確定した予約時間は確認メールでお知らせいたします。
メールアドレス：
◆メールアドレスは正しくご記入下さい。間違ったアドレスですと確認メールがちゃんと届きません。
　　
　　　　
質問・トラブル内容：

　　

＊プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管する事をお約束します。
なお、確認メールは着信確認後２４時間以内に返信いたします。