Webカウンセリングフォーム / 長野美顔クリニック

長野美顔クリニックの無料WEBカウンセリングで、あなたのお肌のお悩みを相談してください。親身になってカウンセリングさせていただきます。。

	お肌の悩み等お気軽にどうぞ

あなたのお肌の悩みに親身になってお答えいたします。
本カウンセリングは無料ですので、一人で悩まないで、お気軽にどうぞ。

下記のフォーム内の質問事項をよく読んでいただき、ご自分でわかる範囲で正確にご記入・チェックをお願い致します。

お名前：

＊フルネームをご記入下さい。

ご住所：

〒

ご職業：

ご結婚：

性別：

年齢：

トラブル内容：
該当するものにチェックをして下さい
（複数回答可)

ニキビ
ニキビ痕（跡）
凸凹肌
シミ
しわ
くすみ

くま
乾燥肌
脂性肌
敏感肌
超敏感肌
赤ら顔

炎症
かゆみ
その他
その他の方はご記入ください：

肌にぬる外用薬の使用は：

外用薬の使用期間：使用薬品名：

エステサロンの経験は：

エステサロン利用の目的は：

常時服用している薬は：

使用薬品名：

あなたのメールアドレスは：

ご訪問はどちらから：

メールアドレス：

アドレスは必ず正確にご記入下さい
*ご相談のお返事は長文になる事が予想されます。携帯電話のアドレスはご遠慮下さいませ。

今ある肌の悩みを解消するには、ご自分の体質と現在の肌情報が大切ですので以下の質問にお答えの上、送信ボタンを押してください。（チェックはいくつでも）

目がよく充血します
よく鼻かぜを引きます
かぜを引くと治りにくい
よくくしゃみをします

ご家族にリュウマチの持病がある
ご家族に喘息の持病がある
日光にあたるとジンマシンが出る
冷たい風にあたるとジンマシンが出る

1-A:以下の症状があるか、過去あった（チェックはいくつでも）

小さい頃から皮膚がかゆくなったり湿疹ができやすい
ひじの内側やひざの裏側に湿疹ができやすい
季節により皮膚がかゆくなったり湿疹ができやすい
花粉症がある
おでき、または皮膚の化膿をおこしやすい
手に湿疹がよくできる

1-B:以下の病気にかかったことがある　（チェックはいくつでも）

アトピー性皮膚炎
蕁麻疹(じんましん)
気管支喘息(きかんしぜんそく)

★より詳しく質問・トラブル内容をお書き下さい◆現在の症状や状態をわかる範囲で詳しくご記入下さい。★

＊下記の質問・トラブル内容は必ずご記入下さい

質問・トラブル内容：

＊プライバシー保護と守秘義務遂行をポリシーとし、送信メールは厳重保管する事をＮＦＣ本部はお約束します。なお、メールで送って頂いた内容には着信確認後２４時間以内に誠心誠意お答えします。

長野美顔クリニック 399-8501 長野県北安曇郡松川村5744-4 TEL：0261-62-6619 FAX：0261-62-6857 フリーダイヤル：0120-62-6619